2025年12月7日，國家醫保局正式發佈首版《商業健康保險創新藥品目錄》（以下簡稱“商保創新藥目錄”），標誌著我國在創新藥多元支付機制建設方面邁出關鍵一步。 目錄首批納入19種尚未納入國家醫保目錄的高值創新葯，涵蓋CAR-T療法、阿爾茨海默病治療藥物等備受關注的品種。 該目錄的出台，引發了市場對商保如何在創新藥保障中發揮更大作用的深入思考。

從數量上看，首版目錄收錄藥品有限，從通過初步形式審查的121種減少到完成價格協商的19種，難以在短期內對商保理賠成本形成顯著影響，亦無法迅速實現創新藥保障的普惠化。 然而，作為制度構建的起點，若能在實施過程中不斷優化迭代，形成良性的目錄更新與支付聯動機制，將為行業帶來可持續的發展預期。 本文所指“普惠化”，包含“普”與“惠”兩個維度：即處方可及性與經濟可及性。 唯有二者協同推進，方能真正體現醫改成效、商保價值與民眾獲得感。

根據《中國創新藥械多元支付白皮書（2025）》數據，2024年我國創新藥械市場規模預計達1,620億元，同比增長16%。 其中，個人現金支出佔比高達49%，醫保基金支出約佔44%，而商業健康保險賠付佔比僅為7.7%，總額約124億元。 在商保賠付結構中，百萬醫療險、惠民保、企業補充醫療險等產品雖已初步銜接基本醫保構成多層次保障體系的重要組成部分，但創新藥保障的覆蓋廣度與深度仍有較大提升空間。

中國創新藥保障目錄的發展離不開社會醫療保險制度的演進脈絡。 自1998年職工醫保建立以來，我國逐步構建起以“三目錄”和定點機構管理為核心的基本醫保框架，通過醫藥服務目錄和醫院目錄等目錄管理的手段清晰界定社會醫療保險的邊界，這也為後續其他制度建立開創了先河。 隨著新農合（2003年）與城鎮居民醫保（2007年）的相繼建立，保障範圍不斷擴大。 為增強制度公平性，國家於2012年推出城鄉居民大病保險，2016年進一步整合為“六統一”的城鄉居民醫保制度。 2018年國家醫保局成立，實現了醫保管理職能的統一，為推進藥品集采、目錄談判、DRGs/DIP支付方式改革等系統性改革奠定組織基礎。

在人口老齡化加劇、醫療需求釋放的背景下，醫保基金可持續壓力日益突顯。 在職退休比從2010年的2.97降至2024年的2.63，退休人員醫療支出占職工醫保基金比例達56%。 為應對支出壓力，醫保改革以“節流”為先，通過集采、目錄調整、支付方式改革等措施控制成本。 DRGs/DIP政策的推行，在短期內有效抑制了醫療費用上漲，但也帶來住院率上升、門診費用轉移等結構性變化。

在“節流”之後，如何提升保障質量成為醫保改革的新課題。 個人帳戶積累資金規模龐大，但其使用效率有限。 2019年起，各地通過激活個人帳戶資金，推動城市定制型商業醫療保險（即“惠民保”）發展，旨在通過個賬活化的方式刺激惠民保迅速做大，彌補基本醫保與商業保險之間的保障空白。 截至2024年，惠民保已覆蓋近2億人群，其中特藥保障逐步拓展至腫瘤、罕見病、自身免疫性疾病等領域，成為創新藥普惠化的重要載體。

2019~2024年5年時間惠民保快速覆蓋接近2億人，根據部分公開惠民保理賠報告顯示，創新藥賠付佔比普遍在10%左右，一定程度上擴大了腫瘤創新藥的普惠性。 當前運營的169款基礎版傳統惠民保產品中，137款產品包含特藥責任。 特藥適應症以惡性腫瘤為核心，同時積極拓展罕見病保障。 此外，保障範圍正逐步延伸至自身免疫性疾病、精神疾病、心血管疾病、眼科疾病等多個治療領域。 特藥和創新藥保障已成為惠民保的特色保障，9個省、自治區、直轄市設計海外特藥目錄，平均包含33種藥品，平均覆蓋28種適應症，疾病保障與特葯擴圍同向發展。 惠民保涵蓋的國內已上市特葯主要前20種主要適應症涵蓋肺、肝、胃、結直腸、白血病、淋巴、血管和多發性骨髓瘤等常發癌症，而這20種葯中除了治療淋巴瘤和乳腺癌的愛譜沙和治療乳腺癌的愛譜沙和治療乳腺癌的優赫得外，其餘18種藥品均為醫保外純自費藥。 近兩年也開始拓寬至海外特定高額藥品目錄、罕見病藥品目錄、CAR-T藥品目錄等藥品。

商保創新藥目錄發佈后，廣州、深圳已率先宣佈將 19 種商保創新葯全部納入惠民保保障，以廣州“穗歲康”為例，住院報銷比例 70%、免賠 1.6 萬元（最高 100 萬元），門診門特報銷比例 50%、免賠 4.5 萬元（最高 30 萬元），形成 “醫保 + 商保” 的雙重保障合力。 從落地機制看，惠民保或將成為商保目錄藥品折扣的優先試點 —— 藥企與醫保局達成 15%-40% 的降價協定后，通過現有 TPA 通路將折扣返還保司，藥品發票按市場價開具，但保額按市場價扣減，實現保司成本控制與患者負擔降低的雙贏。

惠民保的成功實踐也推動了商業醫療保險的產品創新和創新藥保障普惠化的進程。 2021年以來，簡化健康告知、覆蓋次標體人群的醫療險產品快速發展，推動商保從“保健康人”向“保人健康”轉型。 然而，商保在擴大保障範圍的同時，也面臨更為複雜的風險挑戰：

（一）逆選擇風險

由於健康告知或責任免除設計的精細化程度無法及時跟進臨床治療最新變化，部分疾病患者出現集中投保現象：

1. 阿爾茨海默病：根據2019年發佈的《健康中國行動（2019—2030）》，我國65歲及以上人群中阿爾茨海默病的患病率為5.56%，佔全球患者的 20%，高達1000萬人，位居世界第一。 2024年在中國獲批上市的『侖卡奈單抗』被譽為全球首創“對因”治療的AD特葯，市場反應強烈，2025年1季度銷售額便超越2024年全年銷售額。 而寬鬆健告百萬醫療等熱門商業醫療險產品的新單健告無法攔截已出現症狀但未確診的患者，吸引了一批患者投保，部分產品在『侖卡奈單抗』上的賠付壓力突顯。

2. 帕金森：微創外科的『DBS手術』（腦深部電刺激術）逐漸成為主流治療方式，因DBS手術耗材昂貴，上海、廣東、湖南、雲南等省已將其納入了醫保報銷範疇，醫保報銷后自付約6萬元。 2023、2024年部分地區出現醫生引導下的病友群體投保案件，引致個別醫療險產品短期內賠付壓力激增。

3. 短腸綜合征：常被寬鬆健告、免健告產品歸類為一般既往症，屬於非遺傳性罕見病，無法通過責任免除來規避風險。 以往治療手段受限，絕大多數患者需長期依賴腸外營養支援，生活基本被靜脈“輸液袋”束縛，而2024年獲批上市的『注射用替度格魯肽』可很大程度上説明患者提高自主吸收能力，擺脫對“輸液袋”的長期依賴。 但年費用達到百萬元，遠超個人自費負擔能力，因此，商保產品容易被病友群集中投保“薅羊毛”。

4. 先天性疾病：戈謝病特藥『注射用維拉苷酶β』、BH4缺乏症所致高苯丙氨酸血症特藥『鹽酸沙丙蝶呤片』，在涵蓋先天性疾病醫療費用報銷責任的中高端醫療、高端醫療產品中可獲賠，年用藥費用超百萬，存在帶病投保逆選擇大案賠付風險。

（二）藥品進院與處方使用障礙

1. 進院難問題突出：院端因藥品0加成政策無直接收益，且需應對住院患者基本藥物使用率、次均藥品費用增幅等國考指標，對商保目錄藥品入院可能積極性不足。 在部分醫院，商保患者需主動出示保單並告知身份，醫生才會考慮商保創新藥目錄內用藥，且報銷流程還需額外複印病歷、醫囑等材料，增加患者負擔。

2. 超適應症用藥風險：CSCO（中國臨床腫瘤學會）、CACA（中國抗癌協會）指南的前沿性導致超適應症用藥普遍，商保拒付協談難度大，此類理賠爭議尤為突出。

3. 醫生認知差異：小病種、高費用領域醫生對商保認知度較高，但多數醫生不會主動識別商保使用者，需患者主動提出用藥需求，影響目錄藥品使用率。

（三）賠付聯動風險

1. 國談目錄調整的連鎖反應：

(1)腫瘤臨床用藥上常存在聯合用藥的治療方案，若其中一款藥品通過國談進入基本醫保藥品目錄，臨床使用放量則會帶動目錄外藥品的使用。 例如，2025年國談新增三陰性乳腺癌特葯蘆康沙妥珠單抗進入基本醫保，雖單藥費用下降，但帕博利珠單抗+戈沙妥珠單抗的聯合用藥方案將給商保帶來較大賠付壓力；

(2)部分大癌種、大靶點特葯進入醫保后雖然單價下降，但使用量加倍上升，給商保帶來的賠付壓力不降反升。

在創新藥保障普惠化的進程中，基本醫保定位為“保基本”，而商業保險應在提升“普”與“惠”方面發揮補充作用。 基於當前制度基礎與市場環境，商業保險公司可從以下幾方面進行探索：

（一）構建分層化處方可及性體系

1.深化“窄網路”合作：構建“窄網路”醫院合作機制。 商保創新藥目錄雖為醫保局引導，但藥品進入公立醫療機構的速度仍存不確定性。 保險公司可通過與質量管理規範的私立醫療機構合作，建立預授權與藥品供應通道，以“窄網路”模式提高藥品可及性。

2.推進院外處方流轉：針對院內准入困難的高價葯，聯合 TPA 機構建立院外特葯供應通道，實現 “院內診斷、院外取葯、商保直付”的閉環服務。

（二）建立全流程風險管控機制

1.優化健康告知與責免等條款設計：在普惠型產品中，針對帕金森、阿爾茨海默等容易被帶病體逆選擇的疾病，強化健告詢問; 將遺傳性罕見病明確納入責免範疇，避免非保障責任賠付; 對一般既往症設置分層等待期、分項責任賠付上限等。

2.強化藥品使用審核：保司應加強醫學研究能力與應用水準，建立 “適應症 - 劑量 - 價格” 三重審核體系，確保賠付合理可控。

3.動態調整續保策略：對高值創新藥有持續用藥需求的患者，在續保評估中設置賠付限額或共付比例，平衡保障連續性與風險池可持續性。

（三）完善多元協同支付機制

1.深化與 TPA 、藥企合作：通過TPA整合藥品供應鏈資源，直接或間接探索與藥企的直接談判，甚至佈局自有特藥供應體系，降低中間成本，提高資金使用效率。

2.推進前置報案管理：借鑒院外特藥 “先申請後用藥”模式，對非惡性腫瘤院外藥責任中的單價較高藥品（比如超2000元的）引入預授權機制，實施前置報案，提前審核用藥合理性，降低理賠爭議。

商保創新藥目錄的發佈，短期內對保險賠付的影響取決於藥品進院進度與藥企折扣力度，整體成本影響可能相對平穩。 中長期需關注目錄藥品適應症擴展、院內使用率上升、治療線級前移等趨勢性風險。 商業保險公司唯有在產品設計、風險選擇、醫療服務整合等方面持續提升專業能力，才能在創新藥普惠化進程中實現商業價值與社會價值的統一。

作者：張立光、陳蓓