2025年12月7日，国家医保局正式发布首版《商业健康保险创新药品目录》（以下简称“商保创新药目录”），标志着我国在创新药多元支付机制建设方面迈出关键一步。目录首批纳入19种尚未纳入国家医保目录的高值创新药，涵盖CAR-T疗法、阿尔茨海默病治疗药物等备受关注的品种。该目录的出台，引发了市场对商保如何在创新药保障中发挥更大作用的深入思考。

从数量上看，首版目录收录药品有限，从通过初步形式审查的121种减少到完成价格协商的19种，难以在短期内对商保理赔成本形成显著影响，亦无法迅速实现创新药保障的普惠化。然而，作为制度构建的起点，若能在实施过程中不断优化迭代，形成良性的目录更新与支付联动机制，将为行业带来可持续的发展预期。本文所指“普惠化”，包含“普”与“惠”两个维度：即处方可及性与经济可及性。唯有二者协同推进，方能真正体现医改成效、商保价值与民众获得感。

根据《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》数据，2024年我国创新药械市场规模预计达1,620亿元，同比增长16%。其中，个人现金支出占比高达49%，医保基金支出约占44%，而商业健康保险赔付占比仅为7.7%，总额约124亿元。在商保赔付结构中，百万医疗险、惠民保、企业补充医疗险等产品虽已初步衔接基本医保构成多层次保障体系的重要组成部分，但创新药保障的覆盖广度与深度仍有较大提升空间。

中国创新药保障目录的发展离不开社会医疗保险制度的演进脉络。自1998年职工医保建立以来，我国逐步构建起以“三目录”和定点机构管理为核心的基本医保框架，通过医药服务目录和医院目录等目录管理的手段清晰界定社会医疗保险的边界，这也为后续其他制度建立开创了先河。随着新农合（2003年）与城镇居民医保（2007年）的相继建立，保障范围不断扩大。为增强制度公平性，国家于2012年推出城乡居民大病保险，2016年进一步整合为“六统一”的城乡居民医保制度。2018年国家医保局成立，实现了医保管理职能的统一，为推进药品集采、目录谈判、DRGs/DIP支付方式改革等系统性改革奠定组织基础。

在人口老龄化加剧、医疗需求释放的背景下，医保基金可持续压力日益凸显。在职退休比从2010年的2.97降至2024年的2.63，退休人员医疗支出占职工医保基金比例达56%。为应对支出压力，医保改革以“节流”为先，通过集采、目录调整、支付方式改革等措施控制成本。DRGs/DIP政策的推行，在短期内有效抑制了医疗费用上涨，但也带来住院率上升、门诊费用转移等结构性变化。

在“节流”之后，如何提升保障质量成为医保改革的新课题。个人账户积累资金规模庞大，但其使用效率有限。2019年起，各地通过激活个人账户资金，推动城市定制型商业医疗保险（即“惠民保”）发展，旨在通过个账活化的方式刺激惠民保迅速做大，弥补基本医保与商业保险之间的保障空白。截至2024年，惠民保已覆盖近2亿人群，其中特药保障逐步拓展至肿瘤、罕见病、自身免疫性疾病等领域，成为创新药普惠化的重要载体。

2019~2024年5年时间惠民保快速覆盖接近2亿人，根据部分公开惠民保理赔报告显示，创新药赔付占比普遍在10%左右，一定程度上扩大了肿瘤创新药的普惠性。当前运营的169款基础版传统惠民保产品中，137款产品包含特药责任。特药适应症以恶性肿瘤为核心，同时积极拓展罕见病保障。此外，保障范围正逐步延伸至自身免疫性疾病、精神疾病、心血管疾病、眼科疾病等多个治疗领域。特药和创新药保障已成为惠民保的特色保障，9个省、自治区、直辖市设计海外特药目录，平均包含33种药品，平均覆盖28种适应症，疾病保障与特药扩围同向发展。惠民保涵盖的国内已上市特药主要前20种主要适应症涵盖肺、肝、胃、结直肠、白血病、淋巴、血管和多发性骨髓瘤等常发癌症，而这20种药中除了治疗淋巴瘤和乳腺癌的爱谱沙和治疗乳腺癌的优赫得外，其余18种药品均为医保外纯自费药。近两年也开始拓宽至海外特定高额药品目录、罕见病药品目录、CAR-T药品目录等药品。

商保创新药目录发布后，广州、深圳已率先宣布将19种商保创新药全部纳入惠民保保障，以广州“穗岁康”为例，住院报销比例70%、免赔1.6万元（最高100万元），门诊门特报销比例50%、免赔4.5万元（最高30万元），形成“医保+商保”的双重保障合力。从落地机制看，惠民保或将成为商保目录药品折扣的优先试点——药企与医保局达成15%-40%的降价协议后，通过现有TPA通路将折扣返还保司，药品发票按市场价开具，但保额按市场价扣减，实现保司成本控制与患者负担降低的双赢。

惠民保的成功实践也推动了商业医疗保险的产品创新和创新药保障普惠化的进程。2021年以来，简化健康告知、覆盖次标体人群的医疗险产品快速发展，推动商保从“保健康人”向“保人健康”转型。然而，商保在扩大保障范围的同时，也面临更为复杂的风险挑战：

（一）逆选择风险

由于健康告知或责任免除设计的精细化程度无法及时跟进临床治疗最新变化，部分疾病患者出现集中投保现象：

1. 阿尔茨海默病：根据2019年发布的《健康中国行动（2019—2030）》，我国65岁及以上人群中阿尔茨海默病的患病率为5.56%，占全球患者的 20%，高达1000万人，位居世界第一。2024年在中国获批上市的『仑卡奈单抗』被誉为全球首创“对因”治疗的AD特药，市场反应强烈，2025年1季度销售额便超越2024年全年销售额。而宽松健告百万医疗等热门商业医疗险产品的新单健告无法拦截已出现症状但未确诊的患者，吸引了一批患者投保，部分产品在『仑卡奈单抗』上的赔付压力凸显。

2. 帕金森：微创外科的『DBS手术』（脑深部电刺激术）逐渐成为主流治疗方式，因DBS手术耗材昂贵，上海、广东、湖南、云南等省已将其纳入了医保报销范畴，医保报销后自付约6万元。2023、2024年部分地区出现医生引导下的病友群体投保案件，引致个别医疗险产品短期内赔付压力激增。

3. 短肠综合征：常被宽松健告、免健告产品归类为一般既往症，属于非遗传性罕见病，无法通过责任免除来规避风险。以往治疗手段受限，绝大多数患者需长期依赖肠外营养支持，生活基本被静脉“输液袋”束缚，而2024年获批上市的『注射用替度格鲁肽』可很大程度上帮助患者提高自主吸收能力，摆脱对‘输液袋’的长期依赖。但年费用达到百万元，远超个人自费负担能力，因此，商保产品容易被病友群集中投保“薅羊毛”。

4. 先天性疾病：戈谢病特药『注射用维拉苷酶β』、BH4缺乏症所致高苯丙氨酸血症特药『盐酸沙丙蝶呤片』，在涵盖先天性疾病医疗费用报销责任的中高端医疗、高端医疗产品中可获赔，年用药费用超百万，存在带病投保逆选择大案赔付风险。

（二）药品进院与处方使用障碍

1. 进院难问题突出：院端因药品0加成政策无直接收益，且需应对住院患者基本药物使用率、次均药品费用增幅等国考指标，对商保目录药品入院可能积极性不足。在部分医院，商保患者需主动出示保单并告知身份，医生才会考虑商保创新药目录内用药，且报销流程还需额外复印病历、医嘱等材料，增加患者负担。

2. 超适应症用药风险：CSCO（中国临床肿瘤学会）、CACA（中国抗癌协会）指南的前沿性导致超适应症用药普遍，商保拒付协谈难度大，此类理赔争议尤为突出。

3. 医生认知差异：小病种、高费用领域医生对商保认知度较高，但多数医生不会主动识别商保用户，需患者主动提出用药需求，影响目录药品使用率。

（三）赔付联动风险

1. 国谈目录调整的连锁反应：

(1)肿瘤临床用药上常存在联合用药的治疗方案，若其中一款药品通过国谈进入基本医保药品目录，临床使用放量则会带动目录外药品的使用。例如，2025年国谈新增三阴性乳腺癌特药芦康沙妥珠单抗进入基本医保，虽单药费用下降，但帕博利珠单抗+戈沙妥珠单抗的联合用药方案将给商保带来较大赔付压力；

(2)部分大癌种、大靶点特药进入医保后虽然单价下降，但使用量加倍上升，给商保带来的赔付压力不降反升。

在创新药保障普惠化的进程中，基本医保定位为“保基本”，而商业保险应在提升“普”与“惠”方面发挥补充作用。基于当前制度基础与市场环境，商业保险公司可从以下几方面进行探索：

（一）构建分层化处方可及性体系

1.深化“窄网络”合作：构建“窄网络”医院合作机制。商保创新药目录虽为医保局引导，但药品进入公立医疗机构的速度仍存不确定性。保险公司可通过与质量管理规范的私立医疗机构合作，建立预授权与药品供应通道，以“窄网络”模式提高药品可及性。

2.推进院外处方流转：针对院内准入困难的高价药，联合TPA机构建立院外特药供应通道，实现“院内诊断、院外取药、商保直付”的闭环服务。

（二）建立全流程风险管控机制

1.优化健康告知与责任免除等条款设计：在普惠型产品中，针对帕金森、阿尔茨海默等容易被带病体逆选择的疾病，强化健告询问；将遗传性罕见病明确纳入责任免除范畴，避免非保障责任赔付；对一般既往症设置分层等待期、分项责任赔付上限等。

2.强化药品使用审核：保司应加强医学研究能力与应用水平，建立“适应症-剂量-价格”三重审核体系，确保赔付合理可控。

3.动态调整续保策略：对高值创新药有持续用药需求的患者，在续保评估中设置赔付限额或共付比例，平衡保障连续性与风险池可持续性。

（三）完善多元协同支付机制

1.深化与TPA、药企合作：通过TPA整合药品供应链资源，直接或间接探索与药企的直接谈判，甚至布局自有特药供应体系，降低中间成本，提高资金使用效率。

2.推进前置报案管理：借鉴院外特药“先申请后用药”模式，对非恶性肿瘤院外药责任中的单价较高药品（比如超2000元的）引入预授权机制，实施前置报案，提前审核用药合理性，降低理赔争议。

商保创新药目录的发布，短期内对保险赔付的影响取决于药品进院进度与药企折扣力度，整体成本影响可能相对平稳。中长期需关注目录药品适应症扩展、院内使用率上升、治疗线级前移等趋势性风险。商业保险公司唯有在产品设计、风险选择、医疗服务整合等方面持续提升专业能力，才能在创新药普惠化进程中实现商业价值与社会价值的统一。

作者：张立光、陈蓓